要旨

ヒューマンエラーが人の生死にもかかわる専門職に、医師や看護師といった医療職、航空機パイロットや管制官などが挙げられる。日本では、１年におよそ1,300~2,000件の、死亡を伴う医療事故が発生するという試算もある。医療事故で当事者の医師などが処罰されることがあるが、それは「公正」なのだろうか。2007年に刊行された『JUST CULTURE（公正な文化）』の翻訳書である本書では、ヒューマンエラーによる事故やインシデントに対し、当事者を裁く以外の、組織の学習と改善に結びつく対処と、それによって培われる「公正な文化」について、多くの事例を挙げながら論じている。過失の原因を当事者（担当した医師や看護師、事故機のパイロットなど）のみに帰することは、ほとんどの場合できない。システムや慣習、人間関係などさまざまな要因が複雑に絡み合っていることが珍しくないからだ。だが、往々にして訴訟では当事者個人が罪に問われ、その結果、その後の安全にかかわる失敗報告がなされなくなることもあるという。著者は、豪グリフィス大学教授、クイーンズランド大学名誉教授。人間工学、安全システムを専門とする。
※要旨の情報〔社会情勢、著者経歴など〕は、作成日当時のものです。
以降内容が変わっている場合があります。[要旨作成日:2024年8月9日]

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