急変のサインを見逃し、急速に状態が悪化、禁忌とされているケア行為を知らずに行ってしまったなど、現場における「ひやっ」としたり「しまった！どうしよう」というピンチを振り返り、どうすればトラブルを防ぐことができたのか、予見と防止のポイントの鉄則を示す。